申請書等様式（介護保険関連）

添付ファイル

• 各種申請手続きに伴う個人番号の記載及び確認について(PDF形式、158.13KB)
• 申立書 (ワード形式、36.00KB)

  （個人番号関係書類が提示できない、個人番号がわからない場合）

• 申立書 (PDF形式、75.14KB)

  （個人番号関係書類が提示できない、個人番号がわからない場合）

• 委任状 (ワード形式、30.00KB)

  （個人番号の確認を代理人に委任される場合）

• 委任状 (PDF形式、55.15KB)

  （個人番号の確認を代理人に委任される場合）

添付ファイル

• 介護保険認定申請書 (ワード形式、46.00KB)

  （要介護・要支援認定を受ける時）

• 介護保険認定申請書 (PDF形式、125.84KB)

  （要介護・要支援認定を受ける時）

• 記入例 (PDF形式、233.70KB)

添付ファイル

• 居宅サービス等計画作成依頼届出書・変更届出書 (ワード形式、35.08KB)
• 居宅サービス等計画作成依頼届出書・変更届出書 (PDF形式、90.11KB)
• 小多機・看護小多機用居宅サービス等計画作成依頼届出書・変更届出書 (エクセル形式、21.34KB)
• 小多機・看護小多機用居宅サービス等計画作成依頼届出書・変更届出書 (PDF形式、93.14KB)

添付ファイル

• 福祉用具購入費支給申請書 (ワード形式、57.00KB)

  （トイレ・入浴関連の福祉用具を購入するとき）

• 福祉用具購入費支給申請書 (PDF形式、89.18KB)

  （トイレ・入浴関連の福祉用具を購入するとき）

添付ファイル

• 住宅改修費支給申請書 (ワード形式、62.00KB)

  （手すりの取り付け等の住宅改修を行う時）

• 住宅改修費支給申請書 (PDF形式、90.19KB)

  （手すりの取り付け等の住宅改修を行う時）

• 住宅改修支給申請理由書 (ワード形式、62.50KB)

  （介護支援専門員等が作成）

• 住宅改修支給申請理由書 (PDF形式、210.80KB)

  （介護支援専門員等が作成）

添付ファイル

• 介護保険負担限度額申請書・同意書 (ワード形式、73.50KB)
• 介護保険負担限度額申請書・同意書 (PDF形式、164.29KB)
• 記入例 (PDF形式、222.55KB)

添付ファイル

• 高額介護（介護予防）サービス費申請書 (ワード形式、63.00KB)
• 高額介護（介護予防）サービス費申請書 (PDF形式、109.78KB)
• 記入例 (PDF形式、131.24KB)

添付ファイル

• 介護保険被保険者証等再交付申請書 (ワード形式、14.44KB)
• 介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDF形式、64.40KB)

添付ファイル

• 住所地特例適用・変更・終了届 (ワード形式、14.77KB)
• 住所地特例適用・変更・終了届 (PDF形式、70.08KB)

添付ファイル

• 障害者控除対象者申請書及び認定書 (ワード形式、37.00KB)

  （障害者手帳未交付で税申告の控除を受ける時）

• 障害者控除対象者申請書及び認定書 (PDF形式、99.31KB)

  （障害者手帳未交付で税申告の控除を受ける時）

• おむつ代の医療費控除確認申請書 (ワード形式、37.50KB)

  （おむつ代の医療費控除を受けるのが2年目以降の場合）

• おむつ代の医療費控除確認申請書 (PDF形式、89.16KB)

  （おむつ代の医療費控除を受けるのが2年目以降の場合）

添付ファイル

• 介護保険サービス計画作成等に係る個人情報提供依頼書 (ワード形式、37.00KB)
• 介護保険サービス計画作成等に係る個人情報提供依頼書 (PDF形式、83.01KB)
• 介護保険・主治医意見書に係る個人情報提供依頼書 (ワード形式、37.50KB)
• 介護保険・主治医意見書に係る個人情報提供依頼書 (PDF形式、154.91KB)
• 認定調査特記事項様式 (ワード形式、43.00KB)
• 認定調査特記事項様式 (PDF形式、151.95KB)
• 介護給付費過誤申立依頼書 (エクセル形式、15.63KB)
• 介護給付費過誤申立依頼書 (PDF形式、53.81KB)
• 軽度者に対する福祉用具貸与の確認依頼様式 (ワード形式、21.70KB)
• 軽度者に対する福祉用具貸与の確認依頼様式 (PDF形式、155.55KB)
• 事故報告書 (エクセル形式、102.00KB)