様式第３号(第8条関係)
　　　令和　　年　　月　　日

綾部市自転車用ヘルメット購入補助金申請書

綾部市自転車用ヘルメット購入補助金を受けたいので、下記のとおり申請します。

綾部市安全・安心のまちづくり推進協議会　会長　様

ふりがな
保護者氏名		住　　所

電話番号	綾部市	
ふりがな
児童氏名		生年月日	平成　　　年　　月　　日　（　　歳）	
所属	小学校　　　　　年　　　組	

販売店確認	
安全規格	内容確認	
□SGマーク　　
□JCFマーク
□CEマーク
□GSマーク
□CPSCマーク
□その他（　　　　　）		
販売日　令和　　　年　　　　月　　　日	
店　名	

※記入いただいた個人情報は本件以外には使用いたしません。
※申請内容については必要に応じて関係機関に確認させていただく場合がありますので、ご承知おきください。
※本補助はヘルメットを利用する児童一人につき１回限りとします。