様式第２号（第９条関係）

年　　月　　日　

　綾部市長　山　崎　善　也　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　
　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日

綾部市犯罪被害者等傷害見舞金支給申請書

綾部市犯罪被害者等見舞金支給要綱第９条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり傷害見舞金の支給を申請します。

記

支給申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
犯罪行為が行われた日時	年 　 月　　日 　　時頃　　　　	
犯罪行為が行われた場所		
犯罪被害の発生状況		
犯罪行為が行われた時の住所（現住所と異なる場合のみ記入してください。）		
傷害の状況	別添診断書のとおり	
取扱警察署	警察署	
備考		
（状況調査に係る同意確認）
　　私は、本申請の審査に当たり、市が住民情報を閲覧すること、また、犯罪行為による被害の状況調査等を警察署等において実施することについて、同意します。
氏名