様式第１号（第８条関係）

年　　月　　日　

　綾部市長　山　崎　善　也　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　
　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被害者との続柄（　　　　　）

綾部市犯罪被害者等遺族見舞金支給申請書

綾部市犯罪被害者等見舞金支給要綱第８条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり遺族見舞金の支給を申請します。
記
支給申請額	円	
犯罪行為が行われた日時	年 　 月　　日 　　時頃	
犯罪行為が行われた場所		
犯罪行為により死亡した者	フリガナ
氏名		
	生年月日	年　　 月 　　日	
	犯罪行為が行われた時の住所		
	死亡年月日	年　　 月 　　日	
犯罪被害の発生状況		
当該犯罪被害に係る傷害見舞金の支給の有無	有 　　・　　 無	
取扱警察署	警察署	
他の第１順位の遺族	氏名	被害者との続柄	住所	

				
備考		
（状況調査に係る同意確認）
　　私は、本申請の審査に当たり、市が住民情報を閲覧すること、また、犯罪行為による被害の状況調査等を警察署等において実施することについて、同意します。
氏名