様式第９号(第１２条関係)

行為（変更）許可申請書

　　年　　月　　日　　

　綾部市長　山　崎　善　也　様

（申請者）住　　所
フリガナ
氏　　名
電　　話
　次のとおり許可してください。

設置の目的	　	
設置の場所	綾部市	
行為の種類等	　	
工事期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事施工者	住所又は所在地	
	氏名(名称及び代表者)
㊞　　　	
備考