様式第1号(第4条関係)

綾部市UIターン者定住支援住宅入居申込書

年　　月　　日　　
　綾部市長　　　　　　　　様

現住所　　　　　　　　　　　　
申込人　電話　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、綾部市UIターン者定住支援住宅の入居を申し込みます。
記
希望住宅	　	
勤務先及び職業	所在地	　	名称	　	
	職業	　	電話	　	
入居者及び入居家族(婚約者を含む。)	氏名	年齢	続柄	職業	
	　	　	本人	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
入居を希望する理由	　	

　注意事項
1　同居親族が婚約者である場合は、第三者の婚約証明書を添付してください。
2　調査の結果、入居資格に該当しないとき又は記載事項に偽りがあるときは、申込書は無効とします。	

　添付書類【規則第4条第2項】
1　収入のある家族全員の所得証明書
　ただし、公的所得証明書がとれない場合(勤めて間がない場合等)は、事業所の証明を必要とします。
2　入居予定者全員の住民票(婚約者を含む。)	

記　載　例

様式第1号(第4条関係)

現在お住まい（住民票）の住所を記入、押印してください。

綾部市UIターン者定住支援住宅入居申込書

２０２５年○○月○○日　　
　綾部市長　　　　　　　　様

現住所　○○県○○市○○町○番地の○○
申込人　電話（○○○○）○○－○○○○
氏名　定　住　太　郎　　　　

　下記のとおり、綾部市UIターン者定住支援住宅の入居を申し込みます。
記
希望住宅	　○○定住支援住宅	
勤務先及び職業	所在地	○○市○○町○○番地の〇	名称	（株）○　○　○　○	
	職業	営業職	電話	（○○○○）○○－○○○○	
入居者及び入居家族(婚約者を含む。)	氏名	年齢	続柄	職業	
	　定　住　太　郎	　４０	本人	営業職	
	　定　住　綾　子	　４０	妻	事務職	
	　定　住　一　郎	　１４	子	中学生	
	　定　住　綾　美	　１０	子	小学生	
	　	　	　	　	
入居を希望する理由	
地域に定住しようとする理由について具体的に記入してください。

　	

　注意事項
1　同居親族が婚約者である場合は、第三者の婚約証明書を添付してください。
2　調査の結果、入居資格に該当しないとき又は記載事項に偽りがあるときは、申込書は無効とします。	

　添付書類【規則第4条第2項】
1　収入のある家族全員の所得証明書
　ただし、公的所得証明書がとれない場合(勤めて間がない場合等)は、事業所の証明を必要とします。
2　入居予定者全員の住民票(婚約者を含む。)