様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　

綾部市長　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　

綾部市中小企業生産設備リース導入支援助成金交付申請書

　綾部市中小企業生産設備リース導入支援助成金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり助成金の交付を申請します。
なお、綾部市が綾部市中小企業生産設備リース導入支援助成金の交付決定に必要な市税の情報を閲覧することに同意します。

記

１　助成金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　助成金交付申請内訳
（１）リース物件　　　　　　　　　　　　　※契約ごとに内訳を作成してください。
物件名		台　数		
導入理由		
導入効果		

（２）助成対象経費
リース契約額	①
　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
うち物件価格以外の諸経費	②
　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
差し引き額（助成対象経費）	③（①－②）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

（３）リース期間及びリース日数
リース期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	

（４）助成金申請額
③助成対象経費		助成率
（※１）		助成金申請額（※２）	
　　　　　　円	×		＝	円	
※１　助成率は、助成金の交付を行う年度の前年度１月１日現在の長期プライムレートとなります。
※２　助成金申請額に１，０００円未満の端数が生じた場合は、切り捨てとなります。

３　添付書類
（１）リース契約書の写し
（２）導入生産設備の物件価格が確認できる書類の写し
（３）導入生産設備の設置の状況が確認できる写真