申請者控え(上水道用）
受付　No.　　　　　　　　
年　　月　　日　　
綾 部 市 長　　様
請求者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印

給水工事許可申請書

　下記(新築新設、改築新設、増設改造)給水工事を受けたいので次のとおり申請します。なお、申請後は綾部市上水道給水条例を遵守することを誓約いたします。
　	給水装置設置場所	綾部市　　　　　　町　　　　　　番地　　　(　　　　自治会)	
	給水の目的	一般　、　浴場　、　臨時	
量水器口径	使用者	住所	　	
		ふりがな
氏名	　	
		電話	　	
　	給水栓の数	分岐(新・既)　既設栓数(　　　)　新設栓数(　　　)　計(　　　)	
	給水開始希望年月日	・　　　・	増設改造の理由	　	
	関係者承諾欄	給水装置設置場所所有者	家主	住所	　	印	
				氏名	　		
分水栓等取付立会者			地主	住所	　	印	
				氏名	　		
・　・		支管引用地所有者	本管装置所有者	住所	　	印	
				氏名	　		
印			家主	住所	　	印	
				氏名	　		
			地主	住所	　	印	
				氏名	　		
市納付金	給水装置工事主任技術者

㊞	施工承認		申請受付		完了受付		
設計審査竣工検査手数料

円								
給水管分岐工事立会手数料	
円								
加入金　　　　　　　　 円								
		竣工検査済						
　計

円								
指定給水装置工事事業者

　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	処理	台帳整理	調定	カード	メーター交付	検査	
		　	　	　	　	　	
	
　　工事内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　設計者名
使用資材、労務内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　概算工事費　　　　　　万円	
品名	規格、口径	単位	数量	備考	
工種			設計	精算