様式第10号
受付　No.　　　　　　　　　
年　　月　　日　　
　綾 部 市 長　　　様
請求者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

給水工事許可申請書

　下記(新築新設、改築新設、増設改造)給水工事を受けたいので次のとおり申請します。なお、申請後は綾部市上水道給水条例を遵守することを誓約いたします。
　	給水装置設置場所	　綾部市　　　　　町　　　　　番地　　　(　　　　自治会)	
	給水の目的	一般　、　浴場　、　臨時	
量水器口径	使用者	住所		
		ふりがな
氏名		
		電話		
　	給水栓の数	分岐(新・既)　既設栓数(　　　)　新設栓数(　　　)　計(　　　)	
	給水開始希望年月日	　	増設改造の理由	　	
	関係者承諾欄	給水装置設置場所所有者	家主	住所	　	印	
分水栓等取付立会者				氏名	　		
			地主	住所	　	印	
				氏名	　		
・　　・		支管引用地所有者	本管装置所有者	住所	　	印	
				氏名	　		
			家主	住所	　	印	
印				氏名	　		
			地主	住所	　	印	
				氏名	　		
市納付金	給水装置工事主任技術者

㊞	施工承認	課長	水道技術管理者	課　長補佐	給水申請	管理担当	
設計審査竣工検査手数料	
円						担当長	審査	担当長	受付	
				　	　		　	　	　	　	
給水管分岐工事立会手数料	
円										
加入金　　　　　　　円		竣工	課長	水道技術管理者	課　長補佐	給水申請	　	
　　　　						担当長	審査		
　計

　　　　　　　　円			　	　		　	　		
指定給水装置工事事業者

　㊞	処理	台帳整理	調定	カード	メーター交付	検査	
		　	　	　	　	　	

　　工事内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　設計者名
使用資材、労務内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　概算工事費　　　　　　万円	
品名	規格、口径	単位	数量	備考	
工種			設計	精算