排水設備工事完了届

年　　月　　日　

　綾部市長　　　　　　　　　　様

（届出者）住所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり水洗化工事が完了したので届け出ます。
設置場所	　綾部市	
工事の種類	　□公共　　□集排　　□浄化槽　（　□新設　　□増設）	
排水の種類	　□家庭　　□営業（　　　）　□工場　　□その他（　　　）	
確認番号	　	確認年月日	年　　月　　日	
工事着手日	　　　　　年　　月　　日	
工事完了日	　　　　　年　　月　　日	
設計工事費	　　　　　　　　　　　　　　円（別途工事費除く）	
精算工事費	　　　　　　　　　　　　　　円（別途工事費除く）	
工事の内容	排水管	ｍ
ｍ
ｍ	ます

個	便器	和風便器　　　　個
洋風便器　　　　個
小便器　　　　個	
排水設備指定業者名	住所
名称
電話番号	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
（ＴＥＬ　　　　　　　　　　―　　　　　　）　	
	責任技術者名	㊞　　　	
注　工事完了日から７日以内に届け出ること。