様式第２３号（第２３条関係)
既設排水設備認定申請書

年　　月　　日　

　綾部市長　　　　　　　　　　様

（申請者）住　　所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　㊞　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり既設排水設備が法令等に適合するか検査してください。
※使用者番号	第　　　　　　　　号	
※水栓番号	第　　　　　　　　号	
種別	□汚水施設　□雨水施設　□除害施設　□その他（　　　）	
使用水の種類	□水道水　□井戸水　□水道水・井戸水の併用
□その他（　　　）	
汚水の種類	□家庭用排水	□	事業用汚水
（　　㎥／月）	□	その他（　　）
（　　㎥／月）	
排水設備	設置場所	　綾部市	
	設置時期	　　　　　　年　　月　　日	
	工事内容	設備	排水管	排水渠	取付ます	水洗便所	その他（　）	
		既設	内径　ｍｍ

延長　ｍ	径　　ｍｍ

延長　ｍ	個	大便器　個
小便器　個
両用便器　個	　	
	工事施工者	住所又は所在地	
		氏名
（名称及び代表者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　	
使用者住所・氏名	㊞　	
土地所有者住所・氏名	㊞　	
建物所有者住所・氏名	㊞　	
使用人数	人	敷地面積	㎡	建築面積	㎡	
添付書類
　１　申請地、方位及び目標物を表示した縮尺１／２，５００程度の見取図
　２　縮尺１／２００以上の排水平面図、縦断面図及び縮尺１／２０の構造図
　３　他人の土地又は排水設備を使用している場合にあっては、それらの所有者の承諾書	
注１　※欄は、記入しないでください。
　２　該当する□にレを記入してください。
　３　除害施設については関係書類を添付してください。