運転免許証返納者　回数券・定期券　交付申請書

令和　　年　　月　　日　

　綾部市長　山　崎　善　也　様

綾部市運転免許証返納者あやべ市民バス回数券等交付申請書

　京都府公安委員会に運転免許証を自主返納しましたので、綾部市運転免許証返納者あやべ市民バス回数券等交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。
記
あやべ市民バス回数券
　私は、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の交付を申請します。
あやべ市民バス健康長寿定期券（健康長寿定期６５）

　　　　
（フリガナ）
氏名
		生年月日	
		年　　月　　日（　歳）	

住所
	〒　　　－　　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　）

定期券利用開始日
（回数券を希望される人は記入不要です。）	
令和　　　年　　　月　　　日

※定期券の申請は、利用開始の１週間前から受け付けます。	
備考	

　
受領証
　
あやべ市民バス回数券
　私は、　　　　　　　　　　　　　　№　　　　を確かに受け取りました。
あやべ市民バス健康長寿定期券
（健康長寿定期６５）

　令和　　　年　　　月　　　日

ご署名　　　　　　　　　　　　　　　
	
添付書類
運転経歴証明書の写し又は申請による運転免許の取消通知書