更新日：2022年5月6日

申請書等様式（介護保険関連）

【提出方法】高齢者支援課窓口へ直接提出いただくか、事前に電話でご連絡の上郵送にて提出してください。

利用者向け各種様式

個人番号確認関連

介護保険の各種申請手続きの際は、原則、個人番号の記載と個人番号や本人の身元を確認する書類の提示が必要です。

• 各種申請手続きに伴う個人番号の記載及び確認について（PDF：159KB）
• 申立書（ワード：36KB）（個人番号関係書類が提示できない、個人番号がわからない場合）
• 申立書（PDF：76KB）（個人番号関係書類が提示できない、個人番号がわからない場合）
• 委任状（ワード：30KB）（個人番号の確認を代理人に委任される場合）
• 委任状（PDF：56KB）（個人番号の確認を代理人に委任される場合）

要介護認定申請関連

• 介護保険認定申請書（ワード：46KB）（要介護・要支援認定を受ける時）
• 介護保険認定申請書（PDF：126KB）（要介護・要支援認定を受ける時）
• 記入例（PDF：234KB）

居宅サービス等計画作成依頼届出・変更届出関連（居宅サービス等計画（ケアプラン）の作成を依頼する時）

• 居宅サービス等計画作成依頼届出書・変更届出書（ワード：76KB）
• 居宅サービス等計画作成依頼届出書・変更届出書（PDF：100KB）
• 小多機・看護小多機用居宅サービス等計画作成依頼届出書・変更届出書（エクセル：43KB）
• 小多機・看護小多機用居宅サービス等計画作成依頼届出書・変更届出書（PDF：112KB）

福祉用具購入関連

• 福祉用具購入費支給申請書（ワード：57KB）（トイレ・入浴関連の福祉用具を購入するとき）
• 福祉用具購入費支給申請書（PDF：90KB）（トイレ・入浴関連の福祉用具を購入するとき）

住宅改修関連

制度については、住宅改修費の支給について（着工前の申請が必要です）をご覧ください。

• 住宅改修費支給申請書（ワード：62KB）（手すりの取り付け等の住宅改修を行う時）
• 住宅改修費支給申請書（PDF：91KB）（手すりの取り付け等の住宅改修を行う時）
• 住宅改修支給申請理由書（ワード：63KB）（介護支援専門員等が作成）
• 住宅改修支給申請理由書（PDF：211KB）（介護支援専門員等が作成）

居住費（滞在費）・食費の負担限度額認定関連

制度については、居住費（滞在費）・食費の負担限度額認定の申請についてをご覧ください。

• 介護保険負担限度額申請書・同意書（ワード：74KB）
• 介護保険負担限度額申請書・同意書（PDF：165KB）
• 記入例（PDF：223KB）

高額介護（介護予防）サービス費関連

制度については、高額介護（介護予防）サービス費申請についてをご覧ください。

• 高額介護（介護予防）サービス費申請書（ワード：63KB）
• 高額介護（介護予防）サービス費申請書（PDF：110KB）
• 記入例（PDF：132KB）

被保険者証等再交付関連

• 介護保険被保険者証等再交付申請書（ワード：15KB）
• 介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF：65KB）

住所地特例関連

• 住所地特例適用・変更・終了届（ワード：15KB）
• 住所地特例適用・変更・終了届（PDF：71KB）

所得控除関連

制度については、介護保険利用者の所得控除をご覧ください。

• 障害者控除対象者申請書及び認定書（ワード：37KB）（障害者手帳未交付で税申告の控除を受ける時）
• 障害者控除対象者申請書及び認定書（PDF：100KB）（障害者手帳未交付で税申告の控除を受ける時）
• おむつ代の医療費控除確認申請書（ワード：38KB）（おむつ代の医療費控除を受けるのが2年目以降の場合）
• おむつ代の医療費控除確認申請書（PDF：91KB）（おむつ代の医療費控除を受けるのが2年目以降の場合）

事業者向け各種様式

• 介護保険サービス計画作成等に係る個人情報提供依頼書（ワード：37KB）
• 介護保険サービス計画作成等に係る個人情報提供依頼書（PDF：158KB）
• 介護保険・主治医意見書に係る個人情報提供依頼書（ワード：37KB）
• 介護保険・主治医意見書に係る個人情報提供依頼書（PDF：96KB）
• 認定調査特記事項様式（ワード：43KB）
• 認定調査特記事項様式（PDF：152KB）
• 介護給付費過誤申立依頼書（エクセル：16KB）
• 介護給付費過誤申立依頼書（PDF：54KB）
• 軽度者に対する福祉用具貸与の確認依頼様式（ワード：30KB）
• 軽度者に対する福祉用具貸与の確認依頼様式（PDF：93KB）
• 事故報告書（エクセル：102KB）